ROMA – Dopo oltre un mese, il verbale della riunione del Tavolo tecnico, tenuta il 3 aprile 2012, è finalmente giunto, per vie trasversali, alla attenzione degli operatori (e di chi scrive). Più poderoso ed organico dei precedenti (ben 41 pagine) mostra, con linguaggio burocratico e numerosi riferimenti (che, in un paese normale, sarebbero liberamente consultabili sulla rete), i nodi irrisolti della sanità laziale.
La dimensione della criticità è racchiusa nel primo punto, in cui si riformula il mandato del Commissario ad acta (che è il presidente pro-tempore della regione), e si indica la sua puntuale ripartizione tra i due sub-commissari governativi (il raddoppio risale al 28 marzo 2012). Il presidente commissario resta una figura quasi simbolica, affiancato dai due sub, per la predisposizione dei provvedimenti relativi alle 19 criticità, che sono puntualmente indicate e tra questi equamente ripartite. L’elenco degli “obiettivi prioritari” è la riprova di come il percorso del risanamento strutturale, se si elimina qualche aggettivo proprio del lessico ministeriale, sia ancora in grande parte da compiere.
Il rafforzamento delle “attività di supporto contabile e gestionale”, cioè la dotazione delle aziende, che hanno budget tra i 500 milioni e il miliardo di euro, dei normali strumenti per il controllo della gestione (contabilità industriale, reporting, adeguata informatizzazione, sistemi di controllo). Il potenziamento della struttura amministrativa interna, “con sviluppo delle relative professionalità, funzionale alla corretta gestione dei procedimenti in modo stabile e duraturo”, prosa leggermente paludata, per evidenziare la completa disarticolazione della struttura regionale, accentuatasi con la soppressione della figura dell’assessore (un quadro decisamente critico, privo di competenze e strumenti per il controllo del sistema).
L’adeguamento dei programmi operativi 2011 – 2012, che hanno fatto seguito al piano di rientro originario e l’adeguamento del piano sanitario regionale al piano di rientro che, in parole povere, significa esplicitare quel profilo programmatorio regionale da sempre assente. La definizione dei contratti con gli erogatori privati, senza i quali i budget perdono gran parte del proprio significato e resta aperto il varco alla formazione di disavanzi sommersi. La ridefinizione del sistema tariffario per assistenza ospedaliera, assistenza specialistica ambulatoriale e residenzialità extraospedaliera, fermo da oltre un decennio. La razionalizzazione e il contenimento della spesa per il personale (turn over e contrattazione integrativa), che ridonda in molte strutture pubbliche ed è mal distribuito. Il completamento della riconversione della rete ospedaliera e la indicazione delle nuove destinazioni per le strutture disattivate (attualmente 20 su 24), essenziale per limitare i disagi nei territori al di fuori della città di Roma (sulla dismissione dell’ospedale di Bracciano c’è stata anche una ordinanza di sospensione del TAR). Il riequilibrio dell’offerta a favore delle strutture territoriali intermedie, dell’assistenza residenziale e domiciliare integrata, un problema enorme, nel Lazio storicamente disatteso, che richiede grande capacità organizzativa e forte collaborazione con gli enti locali.
Questi i compiti del primo sub. Ma anche il secondo non ha di che starsene con le mani in mano. Il “completamento” (termine eufemistico, poiché ad oggi solo 18 strutture sono state accreditate definitivamente, a fronte di 185 in istruttoria su un totale di 806) dell’accreditamento definitivo, trascinato irresponsabilmente, senza soluzioni, per l’intera VIII legislatura. La razionalizzazione della spesa per acquisto di beni e servizi, cioè la famosa centrale acquisti, di cui si parla da cinque anni, con magri risultati. L’incremento della “appropriatezza prescrittiva”, il contrasto cioè dell’impropria prescrizione di farmaci a carico del servizio sanitario, che va sviluppato con la creazione di una rete del medici di famiglia e di un monitoraggio costante, accennato ma mai portato a termine. L’intervento sulla spesa farmaceutica ospedaliera, per aumentare anche qui l’appropriatezza e applicare le disposizioni sul payment by result and risk sharing,cioè sul rimborso del farmaco innovativo in base alla sua efficacia, lasciando nei casi di fallimento terapeutico (failures) il costo della terapia a carico dell’azienda produttrice. Il riassetto della rete laboratoristica e di assistenza specialistica ambulatoriale. La eventuale introduzione di ticket a carico dei cittadini sul costo delle prestazioni sanitarie. L’attuazione del progetto tessera sanitaria, ancora incredibilmente non implementato, con il consorzio Cosisan che gestisce senza gara da oltre un ventennio la scansione e lo stoccaggio delle ricette rosse. La correzione dei provvedimenti regionali incoerenti con il piano di rientro.
Tra i due sub è stata infine spartita la stipula dei protocolli di intesa con le Università pubbliche e private: al primo il Campus biomedico, al secondo la Sapienza, Tor Vergata e il Gemelli (insieme all’accordo con gli erogatori privati rappresenta il nodo più importante da sciogliere nella sanità del Lazio).
Il processo di espropriazione della regione, di fronte alla incapacità manifesta di riorganizzare le proprie strutture, si approfondisce, e non può che essere così, data l’impossibilità di sospendere un servizio essenziale per i cittadini. La sanità non può fallire e il potere sostitutivo del centro, se la regione non funziona, non può che aumentare. Ma il percorso da compiere può rivelarsi troppo arduo anche per i due sub commissari che, a prescindere dalle qualità personali, rischiano di schiantare, sommersi da decine e decine di dossier uno più complicato dell’altro.
Dal verbale sembra emergere in merito una soluzione: “tenuto conto della fortissima strumentalità dell’azione dell’ASP per le azioni di programmazione e controllo dell’intero servizio sanitario regionale e quindi per la concreta operatività della gestione commissariale, si ritiene fortemente auspicabile che sia individuato, quale Commissario, lo stesso presidente regionale … ovvero un sub commissario. Per le medesime ragioni si ritiene opportuno prorogare tale commissariamento per tutta la durata del piano di rientro”. Nel corso della riunione, uno dei due sub “ha dato assicurazioni in merito al suo prossimo insediamento in qualità di commissario della ASP”. Il disegno è chiaro: con il supporto di una importante, per quanto sgangherata, tecnostruttura, la sanità del Lazio, potrà essere pienamente, e per lungo tempo, etero diretta, fino al suo completo risanamento.
E’ possibile (e utile) un percorso parzialmente diverso? Il comportamento del policy maker tenderebbe ad escluderlo: la questione è stata (ed è ancora) sottovalutata e non è stata affrontata con lo spirito bipartisan, da ricostruzione, che meriterebbe. E il supporto amministrativo è molto scadente, al disotto della soglia minima necessaria per ribaltare un quadro così complesso e stratificato. Una via parzialmente alternativa (e mai esplorata), potrebbe essere quella della attivazione della partnership, prevista dall’Accordo che ha accompagnato il piano di rientro dove si prevedeva un partenariato (art. 4) con la regione Emilia-Romagna, il cui sistema sanitario è efficiente e virtuoso. Forse l’attuazione di quella clausola, che prevedeva la stipula di apposite convenzioni, potrebbe essere utile per innestare nelle strutture regionali il “quid” necessario per gestire un sistema complesso come quello sanitario. Queste criticità non sono proprie solo della regione Lazio, ma l’ampiezza degli squilibri e la ricchezza della regione (seconda per Pil dopo la Lombardia), testimoniano un limite soggettivo della classe dirigente particolarmente spiccato. Un innesto di emiliani potrebbe rendere meno aspro e più partecipato il processo di risanamento.